Wilt u zich inschrijven bij Huisartspraktijk Madris?

Download hieronder het juiste formulier, vul dit volledig in en lever het in:

• Inschrijfformulier (individueel) kun je hieronder digitaal invullen.
• Medische vragenlijst
• Gezinsinschrijfformulier (voor ouders met kinderen)

U kunt de formulieren:

• Afgeven aan de balie van de praktijk, of
• Per post opsturen naar:

Huisartspraktijk Madris
Schuilenburgerplein 2
3816 TE Amersfoort

Let op:

• Neem altijd een kopie van uw legitimatiebewijs mee of voeg deze bij.
• Voor gezinnen: gebruik het gezinsformulier. Voor individuele inschrijving: gebruik het inschrijfformulier én de vragenlijst.
• De praktijk neemt alleen patiënten aan met postcodegebied 3811 tot aan de stadsring, 3814, 3815 tot aan de Wieken, 3816, 3817 tot aan de Dorrestein, 3831 en 3833.

Voor vragen of meer informatie kunt u bellen met de praktijkassistente: 033-2030600.